Centralne cewnikowanie żył – żyła podobojczykowa

W filmie i towarzyszącym mu artykule, Braner i in. (Wydanie z 13 grudnia) pominąć ważne i powszechne powikłanie umieszczenia cewnika centralnego-żylnego cewnika – niewłaściwe umieszczenie końcówki cewnika w żyle szyjnej wewnętrznej. Występuje to u około 5% pacjentów, a końcówka cewnika najczęściej jest niewłaściwie umieszczona w wewnętrznym szyjnym żyle szyjnym.2 Błędne cewniki zwiększają ryzyko zakrzepowego zapalenia żył, zakrzepicy i niedokładnych pomiarów centralnego ciśnienia żylnego. Jest kilka doskonałych manewrów przyłóżkowych, które mogą zmniejszyć częstość nieprawidłowego umieszczenia centralnego cewnika żylnego w wewnętrznej żyle szyjnej. Manewr Ambesh, który obejmuje ręczne zamknięcie żyły szyjnej wewnętrznej podczas kaniulacji żyły podobojczykowej, pomaga określić, czy końcówka cewnika znajduje się w żyle szyjnej wewnętrznej.2 Kolejnym manewrem jest przepłukanie cewnika 10 ml roztworu soli fizjologicznej i zapytanie pacjenta, czy występuje uczucie wydzielania płynu w szyi lub dzwonienie w uchu. Pozytywna odpowiedź gwarantuje wycofanie końcówki cewnika i zmianę pozycji
Samar Harris, MB, BS
Harris VK Naina, MB, BS
Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN 55905
Harris. edu
3 Referencje1. Braner DAV, Lai S, Eman S, Tegtmeyer K. Wideo w medycynie klinicznej: cewnikowanie żył centralnych. N Engl J Med 2007; 357 (tylko w sieci). (Dostępne na http://www.nejm.org.)

2. Ambesh SP, Pandey JC, Dubey PK. Badanie okluzji żyły szyjnej wewnętrznej w celu szybkiego rozpoznania zaginionego cewnika żyły podobojczykowej w wewnętrznej żyle szyjnej. Anesthesiology 2001; 95: 1377-1379
Crossref Web of Science Medline
3. Naina HV, Harris S, Bharat A, Kuppachi S, Siddique S. Lokalizacja przy łóżku nieprawidłowo umieszczonego cewnika centralnego umieszczonego obwodowo. Oxford, Anglia: British Journal of Anesthesia, maj 2006. (Dostęp do 28 marca 2008, na http://bja.oxfordjournals.org/cgi/qa-display/short/brjana_el;781.)

W znakomitym filmie autorstwa Branera i wsp. na cewnikowaniu centralnego żyły podobojczykowej, nie wspomniano o użyciu końca J prowadnika zamiast prostego końca. Włożenie drutu J tak, aby wskazywał na caudad, jest doskonałym sposobem skierowania drutu tak, aby skierowany był w dół w kierunku serca, a nie w górę do żyły szyjnej.
Francis C. Evans, MD
16 Ocean Ridge Blvd. N., Palm Coast, FL 32137
com
Braner i wsp. podkreślają, że kiedy wymagana jest duża resuscytacja płynów dożylnych, krótkie, o dużej średnicy otwory w kaniuli obwodowej są zwykle szybciej wkładane i skuteczniejsze niż żyły ośrodkowe. Jednak wideo pokazuje ilustrację zielonej kaniuli obwodowej, która wydaje się być kaniulą 18-gauge, a nie kaniulą o dużych otworach.
Wielu specjalistów służby zdrowia błędnie uważa, że kaniula o średnicy 18 jest wystarczająca do szybkiej resuscytacji płynów, pomimo międzynarodowych zaleceń dotyczących użycia w tym celu kaniuli obwodowych 14 lub 16. Natężenia przepływu dla zielonej kaniuli (18 gauge) są znacznie niższe niż dla kaniuli 16 lub większej.
Colin A. Graham, MD, MPH
Chiński Uniwersytet Hongkongu, Hong Kong SAR, Chiny
edu.hk
Odniesienie1 Barcelona SL, Vilich F, Cote CJ. Porównanie szybkości przepływu i możliwości rozgrzewania systemu Level i Rapid Infusion System z cewnikami dożylnymi o różnych rozmiarach. Anesth Analg 2003; 97: 358-363
Crossref Web of Science Medline
Rysunek 1. Rysunek 1. Widok z dołu Apertury Thoracis Superior of Cadaver, Horizontal Slice. LSV oznacza lewą żyłę podobojczykową i prawą żyłę podobojczykową RSV.
Mamy pewne ważne obawy dotyczące opisu cewnikowania żyły środkowej żyły podobojczykowej w filmie autorstwa Branera i wsp. Uważamy, że istnieją znaczne rozbieżności między animacją a tekstem na temat anatomicznych punktów orientacyjnych. Przebieg żyły podobojczykowej pod środkową częścią obojczyka jest przedstawiony jako pokazujący przyczepienie przez tkankę łączną do obojczyka, mięśnia podobojczykowego, powięzi przedsionkowej i pierwszego żebra (ryc. 1) .1-3 Wyjaśnia to, dlaczego statek nigdy nie może oddzielić się od opłucnej i dlaczego światło naczynia jest zawsze otwarte, mimo że jego średnica zmniejsza się, gdy ramię jest pociągnięte w dół, jak to by się stało, gdyby ręcznik został umieszczony między ramionami.2 Ponadto film pokazuje przód -przecinany ruch prowadnika przez kaniulę. Ten ruch wiąże się z wysokim ryzykiem uszkodzenia drutu i może prowadzić do fragmentacji, a nawet zatoru.4 Dlatego należy powstrzymać się od wciągania drutu prowadzącego przez kaniulę. Biorąc pod uwagę jego wartość edukacyjną, ten film wymaga rewizji.
Wolfram Schummer, MD
Rosemarie Fröber, MD
Claudia Schummer, MD
Uniwersytet Friedricha-Schillera, 07747 Jena, Niemcy
cwsm. de
4 Referencje1. Lanz T, Wachsmuth W. Hals. Berlin: Springer, 2003.

2. Lechner P, Anderhuber F, Tesch NP. Anatomiczne podstawy bezpiecznej metody pobrania żyły podobojczykowej: doświadczenie kliniczne w 350 przypadkach. Surg Radiol Anat 1989; 11: 91-95
Crossref Web of Science Medline
3. Loeweneck H, Schafer K, Pfeifer KJ. Anatomiczne wskazówki dotyczące umieszczenia cewników do żyły głównej. Chirurg 1978; 49: 615-619
Web of Science Medline
4. Polos PG, Sahn SA. Powikłanie wprowadzenia cewnika do żył centralnych: fragmentacja prowadnika z zatorową tętnicą płucną. Crit Care Med 1991; 19: 438-440
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Zgadzamy się z Harrisem i Nainą, że niewłaściwe położenie cewnika w wewnętrznej żyle szyjnej jest istotną komplikacją. Ograniczenia produkcji wideo nie pozwalają na uwzględnienie wszystkich możliwych komplikacji i zgadzamy się, że artykuły Ambesh i in. i Naina i in. opisać tę komplikację i potencjalne rozwiązania całkiem dobrze. Evans zauważa technikę, która może być wykorzystana do uniknięcia umieszczenia żyły szyjnej wewnętrznej; nie mamy doświadczenia z tą techniką.
Graham zwraca uwagę na ważną kwestię: jasne jest, że cewniki o wyższym otworze, krótszym czasie powodują szybszy przepływ płynu. Bez wątpienia użycie cewnika 14- lub 16-metrowego spowodowałoby szybsze podawanie płynu niż użycie cewnika 18-gauge pokazanego na filmie. Należy jednak pamiętać o długości cewnika obwodowego. W niektórych przypadkach mniejsze cewniki, które są również krótsze, mogą mieć wyższe szybkości wlewu.
W odpowiedzi na uwagi Schummer i współpracowników, wiele standardowych tekstów odnosi się do umieszczenia ręcznika pod kręgosłupem Zamiarem nie jest pociągnięcie kajdanków na ramiona, ale umożliwienie ramienia rozluźnienia się do tyłu w celu przesunięcia głowy kości ramieniowej z płaszczyzny roboczej. Jest to jedna z opcji optymalizacji pozycji. Jeśli chodzi o ruch drutu do przodu i do tyłu, potencjał uszkodzenia drutu nie jest zerowy, ale w opisanym kontekście, w którym
[przypisy: ototalgin opinie, workf doz, cumulus24 ]

Powiązane tematy z artykułem: cumulus24 ototalgin opinie workf doz