Diagnoza zakrzepicy żył głębokich

Być może najważniejszym odkryciem w badaniu przeprowadzonym przez Heijboer i współpracowników, porównującym ultrasonografię kompresyjną w czasie rzeczywistym z pletyzmografią impedancyjną (wydanie 4 listopada) jest to, że przytłaczająca większość pacjentów, u których występuje podejrzenie zakrzepicy żylnej, nie osiąga tego po obiektywnym badaniu. używany. Innym ważnym odkryciem było to, że pletyzmografia z impedancją seryjną była tak samo skuteczna, jak seryjna ultrasonografia kompresyjna z wykluczeniem zakrzepicy żylnej i osiąganiem satysfakcjonujących wyników w zakresie niskiej częstości nawrotów zakrzepowo-zatorowych, gdy terapia była wstrzymywana. Autorzy zdecydowali się jednak podkreślić widoczną przewagę ultrasonografii kompresyjnej nad pletyzmografią impedancyjną pod względem dodatniej wartości predykcyjnej. Ich odkrycia są ciekawe, że opierają się na zanikaniu dodatniej wartości prognostycznej pletyzmografii impedancyjnej, która była mniejsza (83 procent) niż wartości stwierdzone przez innych2,3, w tym wcześniejsze badanie z tego samego ośrodka2. W tym badaniu 2 dodatnia wartość predykcyjna pletyzmografii impedancyjnej wynosiła 92 procent, co jest wartością zbliżoną do wartości 94 procent dla ultrasonografii kompresyjnej w obecnym badaniu.
Innym powodem do niepokoju jest pozornie ultrasografia ultrasonograficzna kompresji lub jej wybór w porównaniu z pletyzmografią impedancyjną. Nie uważamy takiej pozycji za odpowiednią. Uważamy, że badania te, zarówno ze względu na ograniczanie kosztów, jak i podejmowanie decyzji klinicznych, mają raczej uzupełniające niż konkurencyjne role. Oprócz funkcji diagnostycznej, pletyzmografia impedancyjna może dostarczyć informacji przydatnych w opiece długoterminowej. Na przykład wykazano, że pacjenci z uporczywie nieprawidłowymi wynikami na pletyzmografii impedancyjnej wydają się mieć wyższy odsetek nawrotów niż pacjenci, u których wyniki wracają do normy4. Wyniki pletyzmografii impedancyjnej mogą zatem dostarczyć cennych informacji klinicznych, aby pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczących czasu trwania długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego. Co więcej, odkąd wyniki pletyzmografii impedancyjnej powracają do normy u 95 procent pacjentów z zakrzepicą żylną, seryjne zastosowanie tej techniki okazało się przydatne w wykrywaniu nawracającej choroby5. Na koniec, w przeciwieństwie do ultrasonografii kompresyjnej, pletyzmografia impedancyjna może wykrywać izolowane skrzepliny nadpęcherzowe.
Uważamy, że optymalnym podejściem diagnostycznym do pacjenta z podejrzeniem zakrzepicy żylnej jest pletyzmografia impedancyjna, a następnie selektywne zastosowanie ultrasonografii kompresyjnej, flebografii lub obu tych metod. Negatywne wyniki badań z użyciem pletyzmografii impedancyjnej, które są tańsze i trudniejsze technicznie do wykonania i interpretacji niż badania z użyciem ultrasonografii kompresyjnej, pozwoliłyby dokładnie wykluczyć rozpoznanie zakrzepicy żylnej u pacjentów z objawami. Wybrani pacjenci z pletyzmogramem o niejednoznacznym lub dodatnim impedancji mogliby zostać poddani potwierdzającym badaniom za pomocą ultrasonografii kompresyjnej lub, jeśli podejrzewa się zakrzepicę w obrębie pachwinowym, flebografii. Plethysmografia seryjnej impedancji dostarcza również informacji, które pomogą w ustaleniu czasu trwania leczenia przeciwkrzepliwego i oceny podejrzewanych nawrotów.
Kenneth M Moser, MD
Peter F. Fedullo, MD
Uniwersytet Kalifornijski, San Diego, Centrum Medyczne, San Diego, CA 92103
5 Referencje1. Heijboer H, Buller HR, Lensing AWA, Turpie AGG, Colly LP, dziesięć Cate JW. Porównanie ultrasonografii kompresyjnej w czasie rzeczywistym z pletyzmografią impedancyjną w diagnostyce zakrzepicy żył głębokich u chorych z objawami ambulatoryjnymi. N Engl J Med 1993; 329: 1365-1369
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Huisman MV, Buller HR, dziesięć Cate JW, Vreeken J. Serial impedance plethysmography dla podejrzanej zakrzepicy żył głębokich u ambulatoryjnych: Amsterdam General Practitioner Study. N Engl J Med 1986; 314: 823-828
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hull R, Hirsh J, Sackett DL, Stoddart G. Opłacalność diagnostyki klinicznej, flebografii i nieinwazyjnych testów u pacjentów z objawową zakrzepicą żył głębokich. N Engl J Med 1981; 304: 1561-1567
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Hull RD, Carter CJ, Jay RM, i in. Rozpoznanie ostrej, nawracającej zakrzepicy żył głębokich: wyzwanie diagnostyczne. Circulation 1983; 67: 901-906
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Huisman MV, Buller HR, dziesięć Cate JW. Użyteczność pletyzmografii impedancyjnej w diagnostyce nawrotowej zakrzepicy żył głębokich. Arch Intern Med 1988; 148: 681-683
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do Redakcji: Jako Dr. Moser i Fedullo twierdzą, że w naszym badaniu tylko jedna trzecia pacjentów z objawami rzeczywiście miała zakrzepicę żylną, odsetek, który wielokrotnie był wykryty, i który sprawia, że obiektywne testowanie jest obowiązkowe1.
Druga kwestia dotyczy niższej pozytywnej wartości prognostycznej pletyzmografii impedancyjnej w naszym badaniu, w porównaniu z poprzednimi wynikami z innych iz naszego ośrodka. Istnieją dwa wyjaśnienia. Po pierwsze, niższa obserwowana częstość występowania zakrzepicy prowadzi do zmniejszenia dodatniej wartości predykcyjnej. Po drugie, stopniowa zmiana w stosunku do wczesnego skierowania może prowadzić do prezentacji pacjentów z większym prawdopodobieństwem braku zamkniętych proksymalnych zakrzepów, dla których wiadomo, że pletyzmografia impedancyjna jest mniej wrażliwa, co ostatnio potwierdzili Anderson i wsp.2. Pomimo tych dwóch czynników, nasz wniosek, że ultrasonografia jest lepszy od pletyzmografii impedancyjnej, pozostaje ważny, ponieważ opierał się na wyniku bezpośredniego randomizowanego porównania.
Moser i Fedullo twierdzą również, że pletyzmografia impedancyjna ma przewagę nad ultrasonografią, szczególnie w odniesieniu do rozpoznania nawracającej zakrzepicy, izolowanych zakrzepów biodrowych oraz czasu trwania, wykonalności i efektywności kosztowej długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego. Nie zgadzamy się. W ciągu pierwszych sześciu miesięcy po ostrym epizodzie, 15 do 30 procent wszystkich pacjentów nadal ma nieprawidłowe wyniki w zakresie pletyzmografii impedancyjnej, co uniemożliwia zastosowanie testu. Z drugiej strony, ultrasonografia kompresyjna może być stosowana u wszystkich pacjentów z nawracającymi objawami, poprzez kwantyfikację masy skrzepliny3. Również w przypadku ultrasonografii kompresyjnej opracowano wiarygodne kryteria wykrywania rzadkich izolowanych skrzepów żyły biodrowej 4 Wartość pletyzmografii impedancyjnej w kierowaniu decyzjami o czasie trwania leczenia przeciwzakrzepowego nie została nigdy udowodniona według naszej wiedzy.
Harriet Hei
[podobne: peroxygel, rozpulchniona szyjka macicy, ototalgin opinie ]

Powiązane tematy z artykułem: ototalgin opinie peroxygel rozpulchniona szyjka macicy