Heparyna o niskiej masie cząsteczkowej kontra warfaryna w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich

Hull i jego współpracownicy (wydanie 4 listopada) porównali pooperacyjną terapię warfaryną z podawaniem raz dziennie schematu heparyny niskocząsteczkowej Logiparin do zapobiegania pooperacyjnej zakrzepicy żylnej u pacjentów poddawanych poważnym operacjom ortopedycznym. Odkryli niewielką, ale znaczącą redukcję zakrzepicy w grupie heparyny o niskiej masie cząsteczkowej, kosztem niewielkiego, ale istotnego zwiększenia krwawienia. Częstość zdarzeń w grupie heparyny o niskiej masie cząsteczkowej była wyższa niż w innych badaniach, w których stosowano schematy dawkowania dwa razy dziennie po operacji i obowiązkową flebografię w celu oceny zakrzepicy2-5. Obserwowane różnice w częstości występowania zakrzepicy pooperacyjnej między badaniem Hulla i współpracowników a innymi doniesieniami mogą wynikać z przypadku lub różnic w schematach dawkowania w różnych badaniach. W związku z tym Hull i współpracownicy oceniali preparat heparyny drobnocząsteczkowej podawany raz dziennie, nie badając schematu dwa razy na dobę. We wszystkich innych badaniach, w których leczenie heparyną o niskiej masie cząsteczkowej rozpoczęto po operacji, jako jedną z grup porównawczych włączono schemat dwa razy na dobę. W trzech badaniach porównano schemat dwa razy na dobę ze schematem raz na dobę; we wszystkich trzech przypadkach odnotowano mniejszą częstość zakrzepicy przy schemacie dwa razy na dobę, co było statystycznie istotne w dwóch badaniach. Chociaż schemat raz dziennie jest bardziej dogodny, fakt ten nie powinien przesłonić troski o skuteczność. Wyniki dwóch badań obejmujących enoksaprynę, porównujących dawkę raz na dobę z schematem dawkowania dwa razy na dobę, skłoniły Urząd ds. Żywności i Leków do zatwierdzenia schematu dwa razy dziennie w celu zapobiegania zakrzepicy żylnej po planowej operacji stawu biodrowego lub kolanowego3,4.
Jack Hirsh, MD
Hamilton Civic Hospitals Research Center, Hamilton, ON L8V 1C3, Kanada
5 Referencje1. Hull R, Raskob G, Pineo G, i in. Porównanie podskórnej heparyny drobnocząsteczkowej z solą sodową warfaryny w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich po implantacji stawu biodrowego lub kolanowego. N Engl J Med 1993; 329: 1370-1376
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Heit J, Kessler C, Mammen E, i in. Skuteczność i bezpieczeństwo heparyny RD (LMWH) w porównaniu z warfaryną w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich po wymianie stawu biodrowego lub kolanowego. Blood 1991; 79: Suppl: 187A-187A abstract.
Google Scholar
3. Spiro TE, Enoxaparin Clinical Trials Group. Randomizowane badanie enoksaparyny podawane pooperacyjnie w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich po planowej operacji wymiany stawu biodrowego. Thromb Haemost 1991; 65: Suppl: 927-927 abstract.
Sieć ScienceGoogle Scholar
4. Colwell CW Jr, Spiro TE, Trowbridge AA i in. Zastosowanie enoksaparyny, heparyny drobnocząsteczkowej i heparyny niefrakcjonowanej do zapobiegania zakrzepicy żył głębokich po planowej wymianie stawu biodrowego: badanie kliniczne porównujące skuteczność i bezpieczeństwo. J Bone Joint Surg Am 1994; 76: 3-14
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Leclerc JR, Geerts WH, Desjardins L, i in. Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich po poważnej operacji kolana – randomizowane, podwójnie zaślepione badanie porównujące fragment heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (enoksaparyna) do placebo Thromb Haemost 1992; 67: 417-423
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Artykuł autorstwa Hull i in. odnosi się do kilku zagadnień, które utrudniają dotychczasową literaturę zakrzepowo-zatorową – tj. stratyfikację pacjentów, odpowiednią liczbę, randomizację i zróżnicowanie ośrodków. Istnieją jednak dwa ważne problemy, które nie zostały rozwiązane. Po pierwsze, jakie są implikacje zakrzepicy żył głębokich wykrywanych rutynowym badaniem przesiewowym po całkowitym zabiegu chirurgicznym. Przy częstości występowania zakrzepicy żył głębokich wynoszącej około 37 procent, ale częstości występowania zatorowej zatorowości płucnej wynoszącej jedynie 0,2 procent, zakrzepica żył głębokich nie wydaje się być dokładnym wskaźnikiem pacjenta zagrożonego zatorowością płucną po całkowitym zabiegu chirurgicznym, w przeciwieństwie do leczenia medycznego. pacjenci z rakiem i zastoinową niewydolnością serca. Jeśli zakrzepica żył głębokich po całkowitej wymianie stawów nie jest wrażliwym markerem, wówczas nie powinna być traktowana jako czynnik uruchamiający terapeutyczne poziomy antykoagulacji, z nieodłącznym ryzykiem dla pooperacyjnego pacjenta.
Po drugie, dwie zatorowości płucne w ich badaniu i kilka bezobjawowych zakrzepów żył głębokich rozwinęły się kilka tygodni po okresie pooperacyjnym. Oznaczałoby to, że ryzyko zatorowości płucnej nadal występuje po wypisaniu ze szpitala i że pacjenci powinni otrzymać pewną formę przedłużonej profilaktyki. Ponieważ dokonaliśmy podobnych ustaleń, obecnie prowadzimy leczenie profilaktyczne przez osiem tygodni po operacji i chcielibyśmy dowiedzieć się, co autorzy zalecają.
Paul A. Lotke, MD
Malcolm L. Ecker, MD
Szpital Uniwersytetu Pensylwanii, Filadelfia, PA 19104
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Zgadzamy się z uwagami dr Hirsha, że różnice w częstości zakrzepicy pomiędzy naszym badaniem a innymi podobnymi badaniami mogły być spowodowane przypadkiem lub różnicami w schematach dawkowania. Jak pokazało nasze badanie, zaobserwowano uderzającą zmienność częstości zakrzepicy między ośrodkami, co czyni ryzyko porównywania wskaźników w różnych badaniach.
W dwóch streszczeniach porównujących dawkowanie raz dziennie i dwa razy dziennie 1,2 flebografii wykonano tylko na kończynie, na której operowano, a zatem mogliśmy zaniżać wskaźniki zakrzepicy o co najmniej 20 procent. Ponadto porównano różne dawki heparyny drobnocząsteczkowej w protokołach podawanych raz dziennie i dwa razy dziennie (90 jednostek na kilogram masy ciała na dzień i 50 jednostek na kilogram dwa razy dziennie w badaniu z użyciem enoksaparyny; dzień i 3000 jednostek dwa razy dziennie w badaniu z użyciem ardeparyny) 2. Skuteczność heparyn drobnocząstkowych zależy od dawki i dlatego tendencja do obniżania dawek przy podawaniu dwa razy na dobę mogła wynikać raczej z dawkowania niż z harmonogramu.
W badaniach europejskich dawkowanie raz na dobę i dwa razy dziennie dawały podobne wartości zakrzepicy, a dawkowanie raz dziennie stało się standardem praktyki3. Jednak w Europie leczenie heparyną o niskiej masie cząsteczkowej rozpoczyna się przed operacją, co może tłumaczyć, dlaczego wskaźniki zakrzepicy są stale niższe niż w Ameryce Północnej, gdzie standardem było pooperacyjne dawkowanie. Obecnie prowadzimy wieloośrodkowe badanie porównujące przedoperacyjną i pooperacyjną heparynę drobnocząsteczkową z warfaryną stosowaną jako kontrola.
Drs Lotke i Ecker zwracają uwagę, że chociaż pooperacyjna częstość zakrzepicy żył głębokich była
[więcej w: utajona niedoczynność tarczycy, scrabble allegro, cialis apteka internetowa ]

Powiązane tematy z artykułem: cialis apteka internetowa scrabble allegro utajona niedoczynność tarczycy