Nadciśnienie i jego przyczyny: mechanizmy neuronowe i nieneuronowe

Wiele osób uważa, że przyczyna nadciśnienia tętniczego pozostaje nieznana. W Essential Hypertension i jego przyczynach, Paul Korner ma na celu zidentyfikowanie patogenezy nadciśnienia tętniczego poprzez połączenie dużej ilości wiedzy w spójny i istotny klinicznie sposób. Podnosi mocny argument, że zamiast powstawania z nerek, nadciśnienie samoistne jest wyzwalane głównie przez układ nerwowy, a następnie wzmacniane przez czynniki nieneuronowe. Książka ma trzy splecione cele: zdefiniowanie głównych przyczyn inicjujących nadciśnienie tętnicze, wyjaśnienie mechanizmów, dzięki którym podnosi się ciśnienie krwi, oraz ocenę głównych czynników, które przyczyniają się do stopniowego podwyższania ciśnienia krwi w czasie. Korner rozpoczyna od przeglądu historii i cech klinicznych nadciśnienia tętniczego, a następnie analizuje charakter układu krążenia, rozróżniając model liniowego układu sterowania, który ma ustalone parametry regulacyjne i nastawy oraz bardziej innowacyjny, nieliniowy system kontroli adaptacyjnej, który ma parametry, które zmieniają się automatycznie. Czytaj dalej Nadciśnienie i jego przyczyny: mechanizmy neuronowe i nieneuronowe

Wyniki opieki szpitalnej

Artykuł Lindenauera i jego współpracowników (wydanie z 20 grudnia) porównuje wyniki opieki szpitalnej z rezultatami tradycyjnych modeli opieki. Jako lekarze, którzy praktykowali zarówno jako lekarze szpitali, jak i lekarze pierwszego kontaktu, uważamy, że autorzy nie uwzględnili innych zmiennych kluczowych. Po pierwsze, szpitalnicy są zatrudnieni przez szpital lub prywatną firmę kontraktową; ta zmienna wpływa zarówno na liczbę przyjęć, jak i ich adekwatność. Po drugie, autorzy nie porównują doświadczenia lekarza i tempa konsultacji w przypadku, gdy porównuje się modele szpitalne i tradycyjne modele praktyki. Po trzecie, należy również zbadać jednorodność próbki pod względem obciążenia pacjenta na jednego szpitalnego dziennie. Czytaj dalej Wyniki opieki szpitalnej

Przeszczepienie płuc i przeżycie u dzieci z mukowiscydozą

Analiza Liou i in. (22 listopada) jest krokiem w kierunku lepszego zrozumienia stosunku ryzyka do korzyści przeszczepu płuc w mukowiscydozie. Badanie ma jednak kilka ograniczeń.
Po pierwsze, autorzy nie zatwierdzili swojego modelu w niezależnym zbiorze danych ani nie wskazali jego zdolności dyskryminacyjnej. O ile statystyka konkordancji2 dla modelu nie była zgodna z dobrą dyskryminacją pacjentów, którzy przeżyli od tych, którzy zmarli, wnioski z badań mogą nie być odpowiednie dla znacznej części pacjentów. Czytaj dalej Przeszczepienie płuc i przeżycie u dzieci z mukowiscydozą

Pierwotna PCI w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST

Le May i in. (Wydanie 17 stycznia) osiągnięto zalecany czas przejścia od balonu do 90 minut dla 79,7% pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, gdy ratownicy zinterpretowali elektrokardiogramy (EKG) i bezpośrednio skierowali pacjentów do przezskórnego ośrodek interwencji wieńcowej (PCI), w porównaniu z 11,9% pacjentów skierowanych z oddziałów ratunkowych szpitali rejonowych (w tym ośrodka PCI). Ponieważ około 50% pacjentów z uniesieniem odcinka ST, zawał serca przenosi się do szpitala, 2 nie skorzystaliby z tego podejścia i byliby narażeni na ryzyko poddania się leczeniu po zalecanym czasie od wejścia do balonu. Przekroczenie 90-minutowego limitu może negować korzyści związane z przeżywalnością PCI, ponieważ 1% spadek umieralności z powodu PCI w porównaniu z trombolizą specyficzną dla fibryny obserwowano w badaniach z randomizacją, w których uczestniczyło jedynie 40-minutowe dodatkowe opóźnienie. Co dalej. Czytaj dalej Pierwotna PCI w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST

Centralne cewnikowanie żył – żyła podobojczykowa

W filmie i towarzyszącym mu artykule, Braner i in. (Wydanie z 13 grudnia) pominąć ważne i powszechne powikłanie umieszczenia cewnika centralnego-żylnego cewnika – niewłaściwe umieszczenie końcówki cewnika w żyle szyjnej wewnętrznej. Występuje to u około 5% pacjentów, a końcówka cewnika najczęściej jest niewłaściwie umieszczona w wewnętrznym szyjnym żyle szyjnym.2 Błędne cewniki zwiększają ryzyko zakrzepowego zapalenia żył, zakrzepicy i niedokładnych pomiarów centralnego ciśnienia żylnego. Jest kilka doskonałych manewrów przyłóżkowych, które mogą zmniejszyć częstość nieprawidłowego umieszczenia centralnego cewnika żylnego w wewnętrznej żyle szyjnej. Manewr Ambesh, który obejmuje ręczne zamknięcie żyły szyjnej wewnętrznej podczas kaniulacji żyły podobojczykowej, pomaga określić, czy końcówka cewnika znajduje się w żyle szyjnej wewnętrznej.2 Kolejnym manewrem jest przepłukanie cewnika 10 ml roztworu soli fizjologicznej i zapytanie pacjenta, czy występuje uczucie wydzielania płynu w szyi lub dzwonienie w uchu. Czytaj dalej Centralne cewnikowanie żył – żyła podobojczykowa

Eozynofiliauroza i ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

W ciągu ostatnich dwudziestu lat testowanie eozynofilii zyskało powszechną akceptację jako środek do badań przesiewowych w ostrym śródmiąższowym zapaleniu nerek. Częste stosowanie tego testu może być częściowo wyjaśnione przez subtelne kliniczne przedstawienie tego stanu (gorączka, wysypka, bóle stawów i niewydolność nerek), które naśladuje inne jednostki, takie jak odmiedniczkowe zapalenie nerek i nerkowe manifestacje różnych chorób ogólnoustrojowych. Biopsja nerki, chociaż rzadko stosowana do diagnozy ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek, nadal jest standardem złota.
Dane dotyczące badań eozynofilów w moczu są niespójne. W raporcie z 1986 r. Czytaj dalej Eozynofiliauroza i ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

Przypadek medyczny do urządzenia

Trzy okrzyki dla czasopisma za uznanie znaczenia przyszłych orzeczeń Sądu Najwyższego w sprawie FDA [prewencja FDA]: czy fakt, że lek lub urządzenie medyczne jest zgodne z regulacjami FDA, powinien chronić swojego producenta przed produktem roszczenia o odszkodowanie. W swoim artykule redakcyjnym na ten temat (wydanie z 3 stycznia), słusznie opisuje się te przypadki jako mające poważne, nawet doniosłe implikacje dla praw pacjentów i odpowiedzialności producenta.
Jest jeden punkt w artykule redakcyjnym, który wymaga wyjaśnienia. Warner-Lambert przeciwko Kentowi – który dotyczy raczej narkotyków niż urządzeń – włącza prawo w Michigan, które zezwala na roszczenia z tytułu odpowiedzialności, jeśli powód może wykazać, że FDA została oszukana. Oskarżeni twierdzą, że tylko FDA może znaleźć oszustwo przeciwko sobie, a nie sądom państwowym, a zatem wyjątek Michigan oszustwo jest uprzedzony. Czytaj dalej Przypadek medyczny do urządzenia

Physic Workforce Crisis Zła diagnoza, zła recepta cd

Zaproponowalibyśmy trzy zalecenia: nie należy usuwać limitu Medicare na finansowanie kształcenia medycznego absolwentów; znaleźć najlepszy sposób realokacji obecnego finansowania edukacji medycznej w kierunku programów (takich jak rezydencje podstawowe i stypendia opiekuńcze geriatryczne i paliatywne), które mogłyby doprowadzić do lepszej koordynacji opieki i leczenia chorób przewlekłych; oraz przyspieszenie wysiłków na rzecz zreformowania systemów płatności, tak aby sprzyjały integracji, koordynacji i wydajnej opiece. Lekarze mają finansowy udział w tej debacie. Nacisk na ograniczenie kosztów rośnie. Wzrost siły roboczej lekarzy utrudni utrzymanie dochodów poszczególnych lekarzy. Biorąc pod uwagę różnice w dochodach między specjalnościami proceduralnymi i kognitywnymi a wysokimi kosztami procedur, nieproporcjonalny wzrost wyspecjalizowanej siły roboczej zaostrzy presję na dochody. Czytaj dalej Physic Workforce Crisis Zła diagnoza, zła recepta cd

Physic Workforce Crisis Zła diagnoza, zła recepta ad

Obecne systemy refundacji zdecydowanie faworyzują specjalności ukierunkowane na procedury, a programy szkoleniowe prawie na pewno reagowałyby na te zachęty, co prowadziłoby do względnego wzrostu opieki nad subspecjalizacją, która nierozsądnie rozproszyłaby opiekę pacjentów wśród wielu specjalistów. Elastyczność siły roboczej zmniejszy się, gdy więcej lekarzy opanuje węższe zestawy umiejętności. W przypadku braku reform ekspansja specjalistycznych szkoleń grozi dalszą marginalizacją podstawowej opieki zdrowotnej w edukacji medycznej i ogranicza naszą zdolność do budowania systemów opieki ukierunkowanych na pacjenta. Po trzecie, rozwój siły roboczej będzie kosztowny. Mimo że oficjalne oceny rozszerzających się szkoleń nie oferują formalnych szacunków kosztów krańcowych, szacujemy, że dodatkowe koszty szkolenia lekarzy, którzy zwiększą zatrudnienie o 30%, wyniosą od 5 do 10 miliardów dolarów rocznie, w zależności od proporcji podszkoleni specjaliści. Czytaj dalej Physic Workforce Crisis Zła diagnoza, zła recepta ad

Physic Workforce Crisis Zła diagnoza, zła recepta

Pomimo faktu, że w Stanach Zjednoczonych jest obecnie więcej lekarzy na głowę w przeliczeniu na jednego mieszkańca niż przez co najmniej 50 lat, Rada ds. Edukacji Medycznej Absolwentów (COGME) niedawno przewidziała 10% niedobór lekarzy do roku 2020. Publiczne obawy związane z dostępem do Opieka, doniesienia o trudnościach w rekrutacji lekarzy w wielu specjalnościach i dyskusja o zbliżającym się upadku podstawowej opieki zdrowotnej przyczyniają się do poczucia kryzysu. Stowarzyszenie American Medical Colleges odpowiedziały na wezwania do 30-procentowej ekspansji amerykańskich szkół medycznych i zniesienia obecnego pułapu na finansowanie Medicare dla absolwentów edukacji medycznej, aby federalne dolary mogły wesprzeć ekspansję siły roboczej. Tabela 1. Czytaj dalej Physic Workforce Crisis Zła diagnoza, zła recepta