Przeszczepienie płuc i przeżycie u dzieci z mukowiscydozą

Analiza Liou i in. (22 listopada) jest krokiem w kierunku lepszego zrozumienia stosunku ryzyka do korzyści przeszczepu płuc w mukowiscydozie. Badanie ma jednak kilka ograniczeń.
Po pierwsze, autorzy nie zatwierdzili swojego modelu w niezależnym zbiorze danych ani nie wskazali jego zdolności dyskryminacyjnej. O ile statystyka konkordancji2 dla modelu nie była zgodna z dobrą dyskryminacją pacjentów, którzy przeżyli od tych, którzy zmarli, wnioski z badań mogą nie być odpowiednie dla znacznej części pacjentów. Po drugie, model nie zawiera żadnych czynników donorowych ani surogatów dla doświadczenia w centrum, z których oba wcześniej okazały się związane ze złym wynikiem.
Po trzecie, autorzy zajmowali się brakiem wartości zmiennych towarzyszących, wykluczając pacjentów z brakujących wartości z analizy, co jest znanym podejściem prowadzącym do tendencyjnych szacunków5. Ponadto, ich artykuł nie wskazuje, czy pacjenci, którzy zostali wykluczeni – nie jest nieznaczną częścią kohorty ( 15%) – charakteryzowały się, a przede wszystkim umieralnością podobną do tej w grupie pacjentów, którzy nie zostali wykluczeni. Biorąc pod uwagę powyższe ograniczenia, uważamy, że należy zachować ostrożność przy interpretowaniu wyników tego badania.
Muhammad F. Dawwas, MRCP
Christopher J. Watson, MD
Alexander E. Gimson, FRCP
Addenbrooke s Hospital, Cambridge CB2 2QQ, Wielka Brytania
com
5 Referencje1. Liou TG, Adler FR, Cox DR, Cahill BC. Przeszczepienie płuc i przeżycie u dzieci z mukowiscydozą. N Engl J Med 2007; 357: 2143-2152
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Harrell FE Jr. Strategie modelowania regresji: z zastosowaniami do modeli liniowych, regresji logistycznej i analizy przeżycia. Nowy Jork: Springer-Verlag, 2001.

3. Orens JB, Boehler A, de Perrot M, i in. Przegląd kryteriów dopuszczalności dawcy przeszczepu płuc. J Heart Lung Transplant 2003; 22: 1183-1200
Crossref Web of Science Medline
4. Garrity ER, Moore J, Mulligan MS, Shearon TH, Zucker MJ, Murray S. Heart i transplantacja płuc w Stanach Zjednoczonych, 1996-2005. Am J Transplant 2007; 7: 1390-1403
Crossref Web of Science Medline
5. Amator G, Omar RZ, Royston P. Porównanie technik imputacji do radzenia sobie z brakującymi wartościami predykcyjnymi w modelu ryzyka z wynikiem binarnym. Stat Methods Med Res 2007; 16: 277-298
Crossref Web of Science Medline
Liou i in. konkludują, że większość dzieci chorych na mukowiscydozę, które wybrano do przeszczepu płuc w okresie od 1992 r. do 2002 r., nie odniosło istotnej korzyści przeżycia po transplantacji.
Do 2005 r. Przydział płuc do przeszczepu opierał się na naliczonym czasie leczenia pacjentów na liście oczekujących, który czasami przekraczał 2 lata. Dlatego wielu klinicystów kierowało pacjentów do umieszczenia na liście oczekujących na długo przed koniecznością konieczności transplantacji. Dowody na wczesne umieszczenie dzieci na liście oczekujących obejmują wysoki 5-letni przewidywany wskaźnik przeżycia wśród pacjentów w momencie umieszczenia na liście, podawany jako 57%. Ponadto, niektórzy pacjenci mieli poprawę na liście oczekujących1. Jeśli pacjentom zaoferowano płuca, gdy ich stan kliniczny nie uzasadniał transplantacji, mogliby tymczasowo dezaktywować swój status w wykazie, a ich naliczony czas został utrzymany.
Rezultatem polityki alokacji było to, że zdrowsi pacjenci dłużej czekali na transplantację, co, jak Liou i in potwierdzają, obciążają swoją analizę przed transplantacją. Zatem analiza Liou i in. nie uzasadnia wniosku, że przeszczep płuc u dzieci z mukowiscydozą raczej nie poprawi przeżycia.
Ran D. Anbar, MD
Uniwersytet Stanowy Nowego Jorku Upstate Medical University, Syracuse, NY 13210
edu
Odniesienie1. Allen J, Visner G. Przeszczepienie płuc w mukowiscydozie – primum non nocere. N Engl J Med 2007; 357: 2186-2188
Full Text Web of Science Medline
Ocena przeprowadzona przez Liou i współpracowników na temat korzyści przeżycia u amerykańskich dzieci poddawanych przeszczepowi płuc na mukowiscydozę wydaje się statystycznie dobra. Jednak dane zmienne były zbierane do 2 lat przed umieszczeniem pacjentów na liście oczekujących, a mediana czasu oczekiwania na transplantację wynosiła 15 miesięcy. Podważamy wartość predykcyjną danych uzyskanych 3 lata lub więcej przed przeszczepem. Założenie, że zdrowsi pacjenci nie czekają dłużej od umieszczenia w wykazie do przeszczepienia, jest niespójne z praktyką historyczną. Obserwowane 5-letnie przeżycie kohortowe jest o ponad 15% niższe niż oczekiwano. Każde wydanie wprowadza uprzedzenia wobec przeszczepów.
W 2005 r. Sieć zamówień i przeszczepów narządów (OPTN) przyjęła nową politykę przydziału w zakresie przeszczepiania płuc, która miała zmaksymalizować korzyści związane z przeżyciem i zminimalizować liczbę zgonów pacjentów na liście oczekujących1. Za pomocą modeli OPTN dla Oczekiwana śmiertelność na liście oczekujących i przeżywalność po transplantacji oraz dane pacjentów uzyskane w momencie przeszczepienia przewidują, że przeżycie w wieku 3 lat jest przewidywalne dla 69% nastolatków z mukowiscydozą, którzy przeszli transplantację płuc po wejściu w życie nowej polityki przydziału (Edwards L : komunikacja personalna). W związku z tym kontynuowanie transplantacji płuc nie będzie szkodzić dzieciom z mukowiscydozą.
Stuart C. Sweet, MD, Ph.D.
Washington University w St. Louis, St. Louis, MO 63110
wustl.edu
Christian Benden, MD
University Hospital Zurich, CH-8091 Zurich, Szwajcaria
Okan Elidemir, MD
Baylor College of Medicine, Houston, TX 77030
Odniesienie1. Egan TM, Murray S, Bustami RT, et al. Opracowanie nowego systemu alokacji płuc w Stanach Zjednoczonych. Am J Transplant 2006; 6: 1212-1227
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Czytelnicy kwestionują nasze wykorzystanie danych uzyskanych do 2 lat, zanim pacjenci zostali umieszczeni na liście oczekujących i nasze wykluczenie centrum przeszczepowego oraz 15% pacjentów z brakującymi danymi. Mediana czasu od pomiarów klinicznych do umieszczenia na liście oczekujących wyniosła 183 dni i nie była skorelowana z wynikiem. W celu uniknięcia efektów selekcji związanych z czasem, jaki upłynął od momentu umieszczenia w wykazie, nasze analizy pośrednio porównywano pacjentów, którzy przeszli transplantację z pacjentami, którzy byli na liście oczekujących mniej więcej w tym samym czasie i którzy nie otrzymali przeszczepu. Wykluczyliśmy pacjentów z brakującymi danymi zamiast przypisywać wartości lub próbować przeglądu oryginalnych wykresów. Z 88 pacjentów, którzy zostali wykluczeni, 70 miało brak danych klinicznych w ciągu 2 lat przed umieszczeniem na liście oczekujących Wyklu- czeni pacjenci byli nieco młodsi, ale poza tym nie do odróżnienia od pacjentów włączonych do wymodelowany
[patrz też: scrabble allegro, cewnikowanie żył, wodniak jądra u dorosłych ]

Powiązane tematy z artykułem: cewnikowanie żył scrabble allegro wodniak jądra u dorosłych